Prüfung und Nachprüfung der Berufsunfähigkeit

erstellt am 23.01.2019

Wer berufsunfähig ist und eine Berufsunfähigkeitsrente erhalten will, muss einen Leistungsantrag stellen. Doch auch wenn die Versicherungsgesellschaft nach Abschluss der Erstprüfung ihre Leistungspflicht anerkennt und die vereinbarte Rente zahlt, kann sie im Nachprüfungsverfahren den Fortbestand der Berufsunfähigkeit kontrollieren. Nachfolgend informieren wir über die bedeutungsvollen Unterschiede zwischen Erst- und Nachprüfung.

Erstprüfung der Berufsunfähigkeit

Schriftzug: Erst- und Nachprüfung Nachdem der Versicherte einen Leistungsantrag gestellt hat, beginnt der Versicherer mit der Prüfung seiner Leistungspflicht (Erstprüfung). Dabei prüft er beispielsweise folgende Punkte.

  • Hatte der Antragsteller beim Antrag auf Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet?
    Stellt der Versicherer dabei eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht fest, kann er innerhalb der ersten 5 Jahre seit Vertragsbeginn vom Vertrag zurücktreten. Er ist dann nicht mehr zur Leistung verpflichtet, wenn Grund des Rücktritts und Ursache der eingetretenen Berufsunfähigkeit in einem Zusammenhang stehen.
    Kann der Versicherer innerhalb der ersten 10 Jahre seit Vertragsbeginn eine arglistige Täuschung nachweisen, wird er den Vertrag anfechten und muss keine Leistungen erbringen.
  • Ist die Ursache der Berufsunfähigkeit versichert?
    Wenn bei der Antragstellung bereits risikorelevante Vorerkrankungen bestanden haben, werden häufig Leistungsausschlüsse vereinbart. Grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind beispielsweise auch Gesundheitsschädigungen, die der Versicherte bei einem vorsätzlich begangenen Verbrechen oder Vergehen, dem Versuch eines vorsätzlichen Verbrechens oder Vergehens oder als Unruhestifter bei inneren Unruhen erlitten hat. Ist die Berufsunfähigkeit durch eine ausgeschlossene Erkrankung oder ein nicht versichertes Ereignis eingetreten, bleibt die Gesellschaft leistungsfrei.
  • Wird der bedingungsgemäße Grad der Berufsunfähigkeit erreicht?
    Bei den meisten Tarifen ist eine mindestens 50%-ige Berufsunfähigkeit Voraussetzung für die Leistungspflicht des Versicherers. Den Nachweis muss der Versicherte erbringen und hierzu aussagekräftige Unterlagen zur Erkrankung, detaillierte Angaben zur Berufstätigkeit in gesunden Tagen sowie den Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufstätigkeit einreichen. Hier entscheiden gelegentlich medizinische Gutachten über Leistung oder Nicht-Leistung.
  • Ist eine abstrakte oder konkrete Verweisung möglich?
    Die abstrakte Verweisung ist nur noch bei älteren oder nicht empfehlenswerten Tarifen möglich. Eine konkrete Verweisung ist auch bei guten Tarifen möglich – aber nur, wenn der Versicherte wieder eine Berufstätigkeit aufgenommen hat, die seiner bisherigen Ausbildung, Erfahrung und Lebensstellung entspricht.
    Ist eine Verweisung möglich, muss der Versicherer keine Leistungen erbringen.

Wichtig:

Während der Erstprüfung muss der Versicherte nachweisen, dass er berufsunfähig entsprechend den jeweiligen Versicherungsbedingungen ist und alle hierfür erforderlichen Unterlagen auf eigene Kosten erbringen! Der Versicherer kann – dann aber auf eigene Kosten – weitere Nachweise und Gutachten über gesundheitliche und wirtschaftliche Verhältnisse fordern.

Nachprüfung der Berufsunfähigkeit

Während der Versicherer die vereinbarte Rente zahlt, darf er regelmäßig prüfen, ob die versicherte Person weiterhin berufsunfähig ist. Dabei handelt es sich um die sogenannte Nachprüfung. Im Rahmen dieser Nachprüfung darf der Versicherer auch einmal jährlich auf eigene Kosten umfassende Untersuchungen der versicherten Person verlangen. Damit soll geprüft werden, ob sich der Grad der Berufsunfähigkeit reduziert hat und möglicherweise keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit mehr besteht. In der Praxis sind jährliche Untersuchungen aber eher selten, denn diese Untersuchungen und Gutachten kosten der Versicherungsgesellschaft viel Geld.

Ungeachtet dessen ist der Versicherte bei den meisten Berufsunfähigkeitsversicherungen aber verpflichtet, die Aufnahme bzw. Änderung einer beruflichen Tätigkeit unverzüglich mitzuteilen. Die Gesellschaft wird danach prüfen, ob die Leistungspflicht durch eine konkrete Verweisung beendet werden kann. Aber wenn die versicherte Person tatsächlich und aus eigenem Entschluss wieder eine Berufstätigkeit ausübt und diese ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht, ist dies auch unproblematisch. Voraussetzung hierfür ist natürlich, dass der Begriff der Lebensstellung in den Versicherungsbedingungen nachvollziehbar und verbraucherfreundlich definiert ist.

Problematischer ist, wenn der Versicherte auch zur Meldung einer Verbesserung des Gesundheitszustands bzw. Minderung der Berufsunfähigkeit verpflichtet wird. Der Versicherte kann meist nicht abschätzen, ob sich der Gesundheitszustand wirklich gebessert hat. Häufig fühlen sich Betroffene nur deshalb besser, weil sie den belastenden Beruf nicht mehr ausüben und ihren Körper schonen konnten.

Wichtig:

Hat die Versicherungsgesellschaft ihre Leistungspflicht ohne zeitliche Befristung anerkannt, kann sie sich nur durch eine Nachprüfung von dieser Leistungspflicht befreien. In der Nachprüfung muss die Versicherungsgesellschaft beweisen dass die versicherte Person nicht mehr berufsunfähig ist. Hierzu gibt es nur zwei Möglichkeiten:

  1. Der Gesundheitszustand der versicherten Person hat sich nachweislich soweit verbessert, dass der für die Leistungen erforderliche Grad der Berufsunfähigkeit nicht mehr erreicht wird.
  2. Die versicherte Person übt tatsächlich wieder eine Berufstätigkeit aus, die ihrer Ausbildung, Erfahrung und Lebensstellung (soziale Wertschätzung und Einkommen) entspricht.

Fehler, die der Versicherungsgesellschaft eventuell bei der Erstprüfung unterlaufen sind, können durch die Nachprüfung nicht korrigiert werden!

Der Trick mit dem befristeten Anerkenntnis

Das Versicherungsvertragsgesetz erlaubt es den Versicherern grundsätzlich, auch ein einmalig befristetes Anerkenntnis der Leistungspflicht abzugeben. Für den Verbraucher ungünstig daran ist, dass die Erstprüfung mit einem befristeten Anerkenntnis noch nicht abgeschlossen sondern lediglich aufgeschoben wird.

Sofern in den Versicherungsbedingungen nicht ausdrücklich etwas anderes vereinbart ist, muss der Versicherte nach Ablauf der Frist einen erneuten Leistungsantrag stellen und darin wieder seine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nachweisen. Ansonsten enden die Leistungen des Versicherers.

Verbraucherfreundlicher ist, wenn der Versicherer ausnahmslos auf befristete Leistungsanerkenntnisse verzichtet. Natürlich kann auch er später durch eine Nachprüfung den Fortbestand der Berufsunfähigkeit prüfen. – Zum Einstellen der Leistungen muss er dann jedoch beweisen, dass keine Berufsunfähigkeit mehr besteht.